打造信用医保的“广安模式”

“人无信则不立，业无信则不兴”。从古至今，信用都如同标尺，衡量着社会文明的程度，彰显着服务管理的“温度”。医保基金事关人民群众福祉，任何“跑冒滴漏”都是对公民和公平的亵渎。

自2019年5月我市被国家医保局列为医保基金监管信用体系建设十七个试点城市以来，在国家医保局、省医保局和市委市政府高度重视和坚强领导下，市医保局紧紧围绕“创新监管机制、提高监管能力”总基调，以机制创新、智能评价、社会认同、强化应用的工作理念，健全完善了工作体系、制度体系和评价指标体系，建成了全程智能的信用评价系统，扎实推进了医保基金监管信用体系建设试点工作，并在全市范围内严厉打击欺诈骗保行为，营造了医保基金监管朗朗乾坤。

领导重视

以实际行动体现试点责任担当

自试点工作启动以来，我市高规格统筹，成立了以市长为组长，常务副市长和分管副市长为副组长，医保、卫健、发改、人社、财政、市场监管等部门为成员的试点工作领导小组，统筹协调全市试点工作。以政策配套完善、指标设置科学、试点推进快节奏、结果运用多维度为要求，建设方便快捷、高效智能、互联互通的信息系统，多方筹集建设资金，保障试点高投入的试点工作规划图。

信用建设，政策先行。

2019年12月，我市制定出台了《广安市医保基金监管信用体系建设试点工作方案》，构建了“12345”工作体系，标志着我市医保信用体系建设破冰起航。

2020年1月，我市相继出台“实施意见”“评价办法（试行）”等政策文件，建立起信用积分管理、信用等级评价、联合奖惩、责任追究等多项制度，将定点医疗机构、医保医师、医保护士、参保人纳入信用评价；2020年8月，会同发展改革、卫生健康、人社、市场监管等部门出台《联合奖惩实施办法》，将信用评价结果与基金总额预算、医保服务资格、评先评优、职称评审等挂钩关联，为运用信用评价结果提升监管质效提供了刚性保障。同时，印发《医保信用信息归集考核办法》等多个文件，规范信用评价工作流程，建立起全闭环的政策体系，以实际行动体现了全国试点的责任担当和示范作用。

智能平台

打造医保信用体系建设坚硬“内核”

2020年1月，经市政府专题会议研究，我市正式启动医保信用评价系统建设，6月10日系统正式上线启用。2020年7月，基于2019年信用数据开展模拟评价，并于今年1月正式启动2020年度定点医疗机构信用评价。

在医保信用平台上，可以清楚地看到纳入系统当中的信用主体信用等级分布情况，以及他们各自的信用排名、信用指标变化等全方位信息。医保信用平台的建立实现了医保信用管理的智能化、便捷化，实现线上数据自动计算、线下数据一键录入、风险预警自动推送、信用等级自动评定、奖惩建议自动生成、信用报告自动呈现、信用数据自动分析，提高了评价精准性。同时，建立信用分值预警修复联动机制，信用分值阈值设置为60分，低于该阈值会自动预警，提醒医疗机构关注信用情况，对存在问题及时整改，提升行业诚信水平，努力打造“信用医保”的良好形象。

“你看现在我们这个平台已经纳入了全市定点医疗机构238家，并正式开展了2020年度医保信用评价。”市医疗保障局相关负责人介绍，在医保信用评价系统中，按照信用信息归集、系统自动计算、信用等级初评、沟通医疗机构、征求部门意见、面向社会公示、异议处理回复等程序得到医疗机构信用等级初评结果，经市政府专题会议研究通过后，正式向社会发布。这238家定点医疗机构评价结果为：A级一等24家，A级二等25家，B级一等139家，B级二等48家，C级一等2家。医保信用平台的搭建又为信用体系建设提供了可落地、落实的有效载体。

建立科学合理的指标体系是保障医保信用评价公平公正的核心和前提。我市定点医疗机构指标体系设置有评价系统智能评价、医保部门检查评价、医疗机构自评、社会评价和专项评价五种方式，智能评价通过大数据分析将医疗费用增长、医疗费用合理性等纳入评价；检查评价将医保部门各类线下检查发现的欺诈骗保、违规违约行为纳入评价；医疗机构自评将组织体系、制度体系、信息系统建设等纳入评价，医保部门根据自评情况开展抽查；满意度评价通过线上线下调查就诊患者满意度调查、收集投诉情况等进行社会评价；并对每一种评价方式赋予一定权重。

奖惩结合

构建医保信用体系建设强力“驱动”

今年4月，邻水县人民医院收到一个好消息，根据医保信用评价结果，该院2021年度医保基金总额控制指标将因守信激励，得到增长约300万元的“奖励”。

“我们医院被评为B级一等，不仅被授予‘医保基金监管信用B级单位’称号，按照规定，我院2021年医保基金总额控制指标测算，按信用评价体系规定，将在上年度基础上增加3%，这对患者和医院来说，都是好事。”该医院院长说。

失信者处处受限，守信者处处受益。在信用体系建设方面，市医疗保障局始终把合理的奖惩手段作为信用体系建设的强力“驱动”，让信用产生实实在在的作用，放大医保信用的“蝴蝶效应”。

“我们与人社、卫健、发改、财政等6个部门实行信息共享、联合奖惩。”市医保局局长苏怀纪说，“对定点医疗机构评为A、B级的，将授予‘医保基金监管信用A（B）级单位’的称号，并将年度医保基金总额控制指标在上年度基础上增加5%、3%，优先安排评价年度次年医保试点项目、同等条件优先申报或纳入医疗机构评价年度次年等级晋升评审等激励措施。”

除了突出内部挖潜，把职能优势整合转化为奖惩手段，市医保局还着眼放大医保信用的社会效益，将医保信用体系对接银行征信、信用中国网站，让医保领域的信用得分，在全社会各个领域发挥效能。

对于评价等级相对较低的医疗机构，市医保局采取先约谈，促整改等方式，督促其提升信用等级，若长期没得到提升，将会在不影响医疗机构正常运营的情况下进行惩戒处置。

通过“激励+惩戒”强化信用结果的实际运用，在全社会营造了“诚信无价，守信有价”的良好风尚。

我市医保基金监管信用体系建设以来，全市医疗费用增长幅度降低了、违规费用减少了、监管效率更高了，定点医疗机构和医护人员主动控费、自觉维护医保信用主动性明显增强了。

“下一步，市医保局将扩大信用评价主体范围，逐步将医生、护士、参保人、药店和经办机构等更多医保主体纳入评价范围，最终形成覆盖所有医保参与主体的医保基金监管信用评价体系。进一步优化系统功能、提升智能水平，强化信息归集范围和质量，提升信息归集效率。并结合医保行政执法、协议管理等改革事项，强化指标联动和实际作用及可操作性。”苏怀纪说。（卢琴）