近日，信阳市医疗保障局选取了3起违法违规使用医保基金的典型案例进行曝光，涉及定点医疗机构虚假治疗、过度诊疗；定点零售药店串换药品、刷卡销售医保目录以外药品；参保人员隐瞒外伤第三方责任人赔付报销医保费用等违法违规行为。
一、固始县惠民医院欺诈骗取医保基金案
经查，固始县惠民医院自2016年建院以来至2021年3月期间，以虚构住院病人、虚假医疗、挂床、小病大治、过度医疗、过度检查等方式骗取国家医保基金1971862．05元。2021年4月，固始县医保局依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《固始县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关法律规定，暂停固始县惠民医院医保服务协议，并将此案移交公安机关。2021年11月，固始县法院判决：院长熊某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，并处罚金人民币 5000元；副院长廖某某犯诈骗罪，有期徒刑十一个月，缓刑一年，并处罚金人民币4000元；医师王某犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金人民币3000元。2022年10月，违规资金240110．22元全部追缴至固始县财政。
二、罗山荣盛大药房欺诈骗取医疗保障基金案
经查，2020年8月信阳市医疗保障局对全市部分定点医药机构进行打击欺诈骗保专项检查时发现，罗山荣盛大药房有限公司存在串换药品以及刷卡销售医保目录以外药品等违规行为。2021年1月，罗山县医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》《城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》等相关法律法规，收回违规资金884974．05元，暂停其医保服务协议三个月，并处行政罚款 27．06万元。2021年2月，违规资金已全部追回至基金专户。
三、光山县胡某某违法报销医保基金案
光山县医疗保障局对外伤病历进行日常监督检查时发现，参保人胡某某于2021年12月至2022年1月在光山县人民医院住院期间，故意隐瞒其外伤存在第三方责任人赔付的事实，违法违规报销医疗报销费用6675．23元。2022年10月，光山县医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，暂停胡某某医疗费用联网结算三个月，并移送公安部门进一步调查处理。2023年3月，光山县人民法院鉴于其主动投案并退还了医疗报销费用6675．23元，以欺诈罪判处胡某某拘役3个月，缓刑6个月，加处罚金3千元。
接下来，医疗保障部门将依法依规通过日常监管、现场检查、智能监控和大数据分析等多种方式，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。
（供稿：信阳市医疗保障局）